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Écologie et vie citoyenne

Questionnaire de profil « Conjoint(e) »

Quelle est l’année de naissance de votre conjoint(e) ?

Votre conjoint est-il/elle..

Un homme

Une femme

Quelle est la catégorie socioprofessionnelle de votre conjoint(e) ?

Agriculteur

Artisan

Commerçant

Chef d'entreprise

Profession libérale

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Retraité

Demandeur d'emploi

Homme ou femme au foyer

Etudiant, lycéen

Autre

Quelle est ou a été la profession exacte de votre conjoint(e) ?

Parmi la liste des professions proposées ci-dessous, quelle est la profession de votre conjoint(e) ?

Quel est le niveau d’étude le plus élevé obtenu par votre conjoint(e) ?

CAP

BEP

BAC

BAC+1

BAC+2

BAC+3

BAC+4

BAC+5

Supérieur à BAC+5

Aucun diplôme

Quel(s) sport(s) votre conjoint(e) pratique-t-il/elle ?

Football

Basket-ball

Rugby

Volley-ball

Handball

Hockey sur gazon/glace

Boxe

Autre(s) sport(s) de combat (arts martiaux, lutte, escrime...)

Tennis

Autres sports de raquettes (badminton, tennis de table, squash...)

Sports mécaniques (rallye, karting, moto...)

Sports extrêmes (parachutisme, saut à l'élastique...)

Natation

Autres sports aquatiques (plongée, planche à voile, surf...)

Sport de glisse (Roller, skate, trottinette...)

Ski

Autres sports de montagne (alpiniste, escalade, randonnée...)

Sports de glace (patinage artistique...)

Sports de précision (Tir à l'arc, pétanque, fléchettes...)

Chasse

Pêche

Athlétisme

Cyclisme, VTT, vélo urbain

Musculation

Equitation

Fitness, gymnastique

Danse (classique, moderne, street dance...)

Course à pieds, trail

Golf

Yoga

Autre(s) sport(s), précisez :

Il/elle ne pratique aucun sport

Votre conjoint(e) a-t-il/elle des problèmes de vue ?

Oui, il porte des lunettes tout le temps

Oui, il porte des lunettes de temps en temps (pour lire, pour utiliser l'ordinateur, etc.)

Oui, il porte des lentilles de contact

Oui, il a subi une opération au laser

Oui, autre problème de vue, précisez :

Non, il n’a pas de problème de vue

Votre conjoint(e) a-t-il/elle des problèmes de santé en particulier ?

Allergie(s)

Allergie(s) alimentaire

Asthme

Dépression, burn out

Mal de dos

Diabète de type 1

Diabète de type 2

Problème(s) gastrique, d’estomac

Problème(s) cardiovasculaire

Taux de cholestérol élevé

Insomnie

Trouble du rein (calculs, etc.)

Problème(s) pulmonaire

Migraine

Problème(s) musculaire / d'articulation

Surpoids

Problème(s) de peau (acné, eczéma, etc.)

Stress

Ne se prononce pas

Aucun de ces symptômes

Votre conjoint(e) fume-t-il/elle ?

Oui, des cigarettes

Oui, du tabac à rouler

Oui, des cigarillos

Oui, des cigares

Oui, la cigarette électronique

Non, il ne fume pas